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                《宿遷市進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》政策解讀
                來源: 狀元彩票網站 發布時間: 2018-09-20   訪問量:0   保護視力色:

                一、背景依據

                2017年6月,國務院辦公廳出台了《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號),要求各地健全醫保支付機製和利益調控機製,激發醫療機構規範行為、控製成本的內生動力,引導醫療資源合理配置和患者有序就醫。

                2018年1月,省政府辦公廳下發了《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施意見》(蘇政辦發〔2018〕6號),對全省醫保支付方式改革進行部署。2018年7月,省人社廳印發《關於開展深化醫保支付方式改革調度工作的通知》(蘇人社辦函〔2018〕132號),指出深化醫保支付方式改革是國務院重大改革舉措,各市必須出台實施方案,省將對各地落實情況進行督查。

                二、主要內容

                《實施方案》明確了改革的總體要求、重點任務、配套措施和組織實施等,對我市下一步深化基本醫療保險支付方式進行安排部署。

                (一)明確改革總體要求。按照深化醫藥衛生體製改革目標,逐步健全基本醫療保險支付機製,確保醫療保險基金安全和使用效率。按照保障基本、建立機製、精準測算、統籌推進的原則,全麵推進總額控製下的多元複合式支付方式,重點推行按病種付費,按項目付費占比明顯下降。

                (二)明確改革目標任務。加強醫療保險基金支出預算管理,合理確定各定點醫療機構總額控製指標,強化總額控製約束力,完善與總額控製相適應的考評體係,健全醫保對醫療機構的激勵和風險分擔機製。擴大按病種付費病種範圍,2018年底達到150 種,2020年達到200種以上,按項目付費占比明顯下降。合理確定病種付費標準,加強醫療服務規範化管理。不斷探索完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。

                (三)建立完善配套措施。建立多部門參與的會商機製,健全醫保經辦機構與定點醫療機構之間的談判協商機製,完善醫保服務協議管理體係,強化醫保監管,發揮醫保政策的調節作用,促進分級診療體係建設。

                (四)紮實推進改革實施。強化部門協作,推進 “三醫聯動”,對改革進程中存在的問題及時調整完善,加強政策宣傳,營造良好的改革輿論氛圍,確保改革平穩順利實施。

                三、政策亮點

                (一)實行醫保付費總額控製。加強基金支出預算管理,細化預算方案,對住院和門診醫療費用全麵實行總額控製;合理確定總額控製指標,以簽訂協議形式明確年度控製額,適當向基層、中醫、婦產、兒童、精神病等專科醫療機構及緊密型醫聯體成員單位傾斜;健全激勵約束機製,完善與總額控製相適應考核評價體係,明確定點機構要將參保人員住院期間政策範圍之外自費醫療費用控製在住院總費用8%以內,減輕參保人員個人負擔。

                (二)推行按病種付費。擴大按病種付費病種和醫療機構範圍。將兒童白血病、兒童先天性心髒病等22類重大疾病納入按病種付費範圍;加強醫療服務規範化管理,統一疾病分類編碼(ICD-10)、手術與操作編碼係統,明確病曆及病案首頁書寫規範,完善臨床路徑等行業技術標準;建立病種付費標準動態調整機製,一般2-3年調整1次。

                (三)完善按人頭、按床日付費等支付方式。探索實行門診統籌按人頭付費,合理使用基本醫保藥品目錄常用藥品,促進醫療機構提供優質服務。探索特殊慢性病按人頭付費,鼓勵定點醫療機構做好健康管理。完善按床日付費方式,同時加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。

                (四)建立健全談判協商機製。建立醫保聯席會議製度,及時研究製定和完善醫保支付政策。健全醫保經辦機構與定點醫療機構之間談判協商機製,合理確定總額控製指標、病種支付標準、醫療服務內容、考核指標、激勵機製等。

                (五)強化醫療行為全過程監管。全麵推開醫保智能監控工作,實現醫保費用結算從部分審核向全麵審核轉變,從事後糾正向事前提示、事中監督轉變,從單純管製向監督、管理、服務相結合轉變,探索將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為有效方式。

                (六)支持家庭醫生簽約服務。支持參保人員與家庭醫生開展簽約服務,明確簽約服務內涵,明確醫保支持簽約服務具體措施,進一步合理確定醫保待遇,確定收、付費標準,明晰醫保基金、基本公共衛生服務資金以及簽約居民各自責任,發揮家庭醫生在醫保控費方麵“守門人”作用。

                (七)加強改革效果評估分析。及時開展改革效果評估,對改革前後醫療費用、醫療服務數量和質量、醫保待遇水平等進行縱向評估,及時發現支付方式改革進程中存在問題,並予以完善;適時總結特色做法,持續探索創新。妥善做好支付方式改革全麵銜接,避免出現推諉患者,實現平穩過渡。

                 

                原文鏈接:http://tlola.com/rlzyj/zcfg/201809/b93ee9b263c0416a897e73229f66d537.shtml

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